1 Consigner Avsändare

No. SB

(Anges endast för extra gula kopior)

ORIGINAL

EUROPEAN COMMUNITY

EUROPEISKA GEMENSKAPEN

________________________

CERTIFICATE OF ORIGIN

URSPRUNGSCERTIFIKAT
2. Consignee Mottagare

3 Country of origin Ursprungsland

4 Transport details (optional)

Upplysningar om transporten (frivillig uppgift)

5 Remarks Anmärkningar

6 Item number, marks, numbers, number and kind of packages, description of goods

Löpnummer, kollis märken, nummer, antal och slag, varubeteckning

7 Quantity

Mängd

8. The undersigned autority verifies that the goods described above originate in the country shown in box 3.

Undertecknad myndighet/organisation bekräftar att ovan beskrivna varor har sitt ursprung i det land som anges i ruta 3.

Place and date of issue, signature and stamp of competent autority

Ort och datum för utfärdandet, den behöriga myndighetens/organisationens namn, underskrift och stämpel.

A 100

1 Consignee Avsändare

helena

2009-12-10

Receptionen